알고보니

요즘 인터넷에서 "마운자로 실비 적용 받았다"는 후기가 종종 보여서

헷갈리시는 분들 많을 것 같아 정리해봤어요.

먼저 마운자로, 위고비, 삭센다 같은 비만 주사는 원칙적으로 실손보험 청구가 어렵다고 알려져 있어요.

단순 비만이나 다이어트 목적이면 보상에서 제외되고

보험사가 보는 핵심은 "치료 목적이냐, 체중감량·미용 목적이냐"예요.

마운자로의 국내 허가 효능은 제2형 당뇨병 혈당 조절로 안내되는 자료가 많아요.

그래서 수면무호흡증처럼 다른 질환 치료 목적으로 처방받으면 허가사항 외 처방일 수 있고

이 경우 보험사가 보상을 제한하는 경우가 흔하다고 해요.

인터넷을 찾아보면  "AHI 15 이상, BMI 30 이상이면 된다더라" 같은 기준이 나오는데

그건 그분이 자기 보험사에 문의한 결과일 뿐이에요.

보험사, 상품, 심사 담당자에 따라 달라서 그대로 믿으시면 안 돼요.

실제로 어떤 분은 보험사에서 원내처방은 1회만 인정하고 이후엔 원외처방만 인정한다고 안내받았다는 사례도 있었어요.

이렇게 기준이 일정하지 않아서 더 조심하셔야 해요.

그래서 이렇게 하세요.

1. 처방받기 전에 가입한 보험사에 먼저 문의하세요. 어떤 진단명(상병코드)과 처방 조건에서 보상되는지 물어보세요.
2. 답변은 가능하면 서면이나 문자로 받아두세요.
3. 진단서, 처방전, 영수증은 실제 진료 내용 그대로 제출하세요. 심사 기준에 맞추려고 체중이나 수치를 조정하는 건 절대 안 돼요. 허위·부정 청구로 문제가 되면 보험금 환수나 계약 해지로 이어질 수 있어요.
4. 1세대·2세대처럼 가입 시기별로 한도가 다르니 본인 약관의 통원 한도도 확인하세요.

후기는 참고만 하시고, 내 보험에서 되는지는 내 보험사가 정확해요.

※ 자세한 내용은 가입하신 보험의 약관을 참조하세요.